Caso Clinico 5: TRA

Caso clínico n°5

      Ana (30) y Miguel (34) son una pareja que inicio su estudio de infertilidad después de tres años de intentarlo sin éxito. Han acudido a dos centros de medicina reproductiva y a una clínica universitaria.
En todos les han dicho lo mismo. Tienen el diagnostico de infertilidad de causa desconocida. Todos los exámenes hasta ahora han sido normales. En la última consulta se les plantea la posibilidad de una FIV y en este centro se evita el embarazo múltiple y el síndrome de hiperestimulacion ovárica, a través de la congelación de embriones supernumerarios de un solo procedimiento de inducción de ovulación. Tiene además, este procedimiento, el agregado de ser mas económico que las sucesivas inducciones de ovulación.
Ellos desean fuertemente ser padres, pero no se habían planteado la posibilidad de tener embriones congelados.



Pregunta n°1
Revise los aspectos biológicos de la situación clínica planteada, y señale cuales son los puntos en los que un no tiene claridad.

A continuación revisaremos una serie de conceptos biomédicos que aparecen en este caso, para tener mayor conocimiento con respecto a que significa y conlleva cada uno de dichos términos.

Infertilidad: Es la imposibilidad de concebir un niño naturalmente o de llevar un embarazo a término después de un año de vida sexual activa.
El Consejo Internacional de Difusión de Información sobre Infertilidad considera que una pareja es infértil si:
 No han concebido después de más de 12 meses de mantener relaciones sexuales sin protección, o después de 6 meses si la mujer tiene más de 35 años de edad. La duración reducida para mujeres de más de 35 años se debe al rápido decline de la fertilidad a partir de esa edad, por lo que debería solicitarse ayuda más rápidamente.
 No puede llevarse el embarazo a término.
La infertilidad afecta aproximadamente al 15% de las parejas. Aproximadamente el 35% de los casos se deben a un factor masculino, 55% se deben a un factor femenino, y el resto es de causas inexplicables.

Se distinguen varias causas de infertilidad: primaria, secundaria, combinada e inexplicable, que es la que nos interesa en este caso particularmente.
Infertilidad inexplicable: En alrededor del 15% de los casos, las investigaciones de infertilidad no muestran anomalías. En estos casos las anormalidades probablemente estén presentes, pero no son detectadas por los métodos actuales. Un posible problema puede ser que el óvulo no es liberado en el momento óptimo para su fertilización, que no entre en la trompa de Falopio, que el esperma no pueda alcanzar el óvulo, que la fertilización falle, que el transporte del zigoto sea interrumpido, o que la implantación falle.
Se reconoce cada vez más que la calidad del óvulo es de importancia crítica y que las mujeres de edad avanzada tienen óvulos con capacidad reducida para la fertilización normal y exitosa.
Reproducción asistida: Reproducción asistida o fecundación artificial es la técnica de tratamiento de la esterilidad o infertilidad que conlleva una manipulación de los gametos. Se realiza mediante dos técnicas, la inseminación artificial y la fecundación in vitro.

Fecundación in vitro: Es una técnica por la cual la fecundación de los ovocitos por los espermatozoides se realiza fuera del cuerpo de la madre. La FIV es el principal tratamiento para la esterilidad cuando otros métodos de reproducción asistida no han tenido éxito. El proceso implica el control hormonal del proceso ovulatorio, extrayendo los ovocitos de los ovarios maternos, para permitir que sean fecundados por los espermatozoides en un medio líquido. El ovocito fecundado (el cigoto) se transfiere entonces al útero de la hembra con la intención de iniciar un embarazo.

Síndrome de hiperestimulacion ovárica: Es una complicación ocasional en mujeres que se encuentran bajo un tratamiento de fertilidad consistente en una respuesta excesiva de los ovarios a los tratamientos de estimulación. Se asocia generalmente con la administración de exógena de gonadotrofinas y, en determinadas ocasiones, al citrato de clomifeno. Constituye el primer efecto secundario de este tipo de tratamiento y afecta a un 0,6-14% de las mujeres tratadas en casos leves. Los casos moderados alcanzan un 3,1-6%, mientras que los casos severos son menos frecuentes, afectando a un 0,2-1,8% de las pacientes. Generalmente, la mujer en un ciclo normal produce 1 óvulo al mes, sin embargo, los medicamentos administrados para normalizar este ciclo ovárico o aumentar la producción pueden estimular demasiado los ovarios, provocando una alteración en los vasos sanguíneos por aumento de la permeabilidad, y la consecuente acumulación de líquido en la cavidad peritoneal.


Síntomas:
En todos los casos aparece un aumento en la concentración de estradiol en sangre para intentar eliminar la acumulación de líquido. Existen varios grados:
En casos leves, se aprecian los siguientes síntomas:
 Distensión abdominal
 Dolor en abdomen
 Aumento de peso
En casos más graves o moderados, el líquido acumulado puede llegar a la cavidad pleural, con los siguientes síntomas:
 Hinchazón y dolor intenso abdominal
 Disminución de la micción
 Dificultad para respirar

Tratamiento y prevención:
Los casos leves normalmente no requieren de un tratamiento específico para que las molestias se alivien. Se recomienda a la paciente descanso, ingesta de líquido con alto contenido en sales, evitar la ingesta de alcohol y cafeína y analgésico suave para el dolor. En casos en que se desarrolla un síndrome moderado, se requiere tratamiento especializado en el hospital para el drenaje de todo el líquido acumulado sin efectos secundarios. Si el tratamiento no es el adecuado o no se detectan los primeros síntomas, este síndrome puede llegar a un estado severo provocando complicaciones que pueden causar la muerte de la paciente, debido a que afecta a los sistemas hepático, hematológico, renal y respiratorio. Estas complicaciones pueden ser la formación de coágulos en el torrente sanguíneo e insuficiencia renal y respiratoria por acumulación de líquido en la cavidad pleural.
La prevención recae en revisiones periódicas por parte del médico con análisis de niveles hormonales y ecografías pélvicas, para descartar la hiperestimulación. También se requiere un tratamiento hormonal individualizado ajustando la dosis a cada paciente y suplementacion con albumina. En todo caso en que se detecten los primeros síntomas, se deberá suspender el ciclo de inseminación artificial o fecundación in vitro.


Congelación embriones supernumerarios: Es una opción de preservación de fertilidad en el cual es necesario obtener óvulos de la mujer, fecundarlos mediante fecundación in vitro (FIV) y congelar los embriones para su posterior implantación en el útero de la mujer; en este caso, o bien la mujer dispone de pareja estable o bien se debe recurrir a un donante anónimo, lo cual puede suponer un inconveniente.



Pregunta n°2
Aparte de los dilemas derivados de la congelación de embriones:
¿Que otras situaciones (legales, sociales, económicas y familiares) debe enfrentar una pareja que solicita técnicas de reproducción asistida?

Para empezar, la decisión de someterse a técnicas de reproducción asistida por parte de una pareja, y recalcando este último concepto, es derivado generalmente de un gran proceso, un peregrinar por parte de esta unidad a través de una serie de situaciones de toda índole, sociales, económicas, afectivas con el fin de lograr o poder generar descendencia, que se supone es uno de los fines últimos de una relación de pareja estable clásica.

Para poder someterse a este tipo de intervenciones, la pareja debe estar informada, con respecto a en qué consiste, que es lo que se hace, de una forma clara y que sea inequívoca, con el propósito de que puedan tomar una decisión adecuada de proceder en el intento de tener descendencia a través de este medio. Deben también considerarse otros factores, ya saliendo de la esfera de pareja y tornándonos más hacia una orientación personal hacia cada individuo, ojala mediante evaluación psicológica, con el fin de establecer una idoneidad en este ámbito, constatando una autonomía para poder asumir una decisión de este tipo, entendiéndose esto último como la capacidad de tomar decisiones de forma individual, basado en conocimiento y sin presiones externas (sociales, económicas, etc.) que puedan estar incidiendo en la persona. Por ejemplo se puede dar la situación en la cual no existe un deseo en común por parte de la pareja por tener un hijo, pero frente a la insistencia o la imposición por parte de uno de ellos, haría que el otro cediera en el sentido de aceptar realizarlo, pero no compartir el deseo o la necesidad de hacerlo.
Acá también se hace presente el que un niño debiese ser considerado un fin en si mismo, una persona merecedora de dignidad intrínseca y respeto por su vida, y no como un medio para satisfacer las necesidades de los padres en su deseo de llenar el ansia de ser entes generadores de vida. Debe siempre procurarse al momento de tomar decisiones en este tema, considerar el bienestar del futuro hijo por sobre cualquier otra circunstancia o motivo por el cual los padres deseen su llegada.

También aparece el tema de las madres sustitutas. Planteamos la situación hipotética de que esta pareja, finalmente, a pesar de someterse a todas las intervenciones existentes y que luego de esto aun no logran concebir, se les ocurre llegar a esta situación. A nivel mundial, existen varias posiciones legales y sociales con respecto a este tema, en algunos se considera, desde el punto de vista legal, que una madre es sustituta desde el momento en el cual se le implanta el cigoto, siendo solamente una incubadora, en otros, se considera que ella es la madre y tiene pleno derecho sobre el feto hasta el momento en el que nace y decide delegar los derechos de filiación y de relación con el niño recién nacido. Mundialmente se esta tendiendo hasta este último punto, a fin de evitar la mercantilización de la gestación en un útero que no sea el de la madre biológica.

En esta época, se abre otro debate, que si bien no es aplicable a este caso en particular, abre una discusión con respecto a otro tema importante, como por ejemplo que hacer en caso de mujeres solteras infértiles que desean tener hijos por este método, ya que lo ideal según la literatura revisada y el conocimiento general, concepción social, se necesita de un padre y una madre en un ambiente y relación estable, adecuada y armónica, que sea lo mejor posible para el desarrollo adecuado e integro de un hijo. Pero a lo largo de la historia siempre han existido las madres solteras, y eso no significa que los hijos sean un desastre, o por ejemplo, en familias “bien compuestas”, no necesariamente los hijos tendrán las condiciones adecuadas por múltiples motivos. Entonces, porque una mujer soltera infértil, no podría tener hijos por este método.


Pregunta n°3
¿Cual es su reflexión ética sobre estas técnicas?


Las TRA son un gran adelanto de la biomedicina, que permite a parejas que hace 50 años no hubieran tenido la posibilidad de tener descendencia, poder al menos intentarlo, y tener éxito en la gran mayoría.
Como toda técnica y procedimiento medico, tiene pro y contras, todo depende desde el punto de vista desde el cual se mire. Desde el punto de vista, de la pareja del caso, parece ser el ultimo método al cual les queda por recurrir a fin de poder tener un hijo, para esto, deben ser informados adecuadamente, respetando el principio de autonomía y autodeterminación de la pareja. Debe considerarse también en este sentido al futuro hijo aun no-nato, su cuidado posterior, si contara con un ambiente adecuado para su desarrollo, crianza idónea, un medio en el cual pueda llegar a ser una persona plena, es decir, no ser maleficente al momento de tomar la decisión, que involucra tanto a los médicos implicados como a los padres.
Considerando solo esto, de la finalidad de la aplicación de las técnicas, se tendería a opinar de que es beneficioso, ya que da la oportunidad de tener hijos a parejas que por distintos motivos tendrían dificultades de llegar a hacerlo si no fuera por estos métodos, respetando el principio de justicia, de dar lo que el paciente, en este caso, la pareja, merece, pero siempre respetando al futuro hijo, y preocuparse de su futuro.

Se abre un abanico distinto de temas y discusiones que solo mencionaremos, ya que dan para un análisis demasiado amplio y que no es la finalidad analizar en esta revisión, como son por ejemplo el uso de madres sustitutas, qué hacer con los embriones congelados que no se ocupan, la donación de gametos, etc.