Paciente de 32 años, casada, multípara de 3 partos vaginales, acude a control ginecológico porque se le contactó desde su consultorio por su Papanicolau.
La paciente acude preocupada, y una vez entrevistada por la matrona, esta le comunica que tiene una NIE I asociada a una cervicopatía por HPV.
La paciente no entiende de qué se trata y le pide una explicación en términos sencillos.
- ¿Tengo cáncer?, si no tengo ahora ¿Tengo posibilidad de tener cáncer? ¿Qué posibilidad? ¿El PAP tiene falsos positivos? ¿Y negativos?
- ¿Qué es lo que hay que hacer?
- ¿Cómo me sucedió esto?
Pregunta 1:
a) ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
Primero le explicaríamos ala Sra. que el papanicolau es un método de screening y no realiza el diagnóstico definitivo de una enfermedad.
a) ¿Cómo le informaría Ud. a la paciente de las preguntas anteriores?
Primero le explicaríamos a
Debemos aclararle que no tiene cáncer, sino una Neoplasia intraepitelial, siendo una lesión secundaria a la infección por HPV, sin embargo se debe estar atento, dado que es posible que esta lesión progrese a un cáncer en el 3 a 31% de las pacientes jóvenes.
También se debe indicar que el PAP es un examen que tienen alrededor de un 2 a 15% de falsos positivos y un 30% de falsos negativos.
Todo lo anterior hace necesario practicar una biopsia para poder realizar un diagnóstico definitivo. Para esto como médicos generales, debemos derivarla a un especialista para que tome conocimiento del caso y proceda a los exámenes y controles pertinentes.
b) ¿Cómo le comunicaría que adquirió el virus?
Le indicaríamos que su patología corresponde a una enfermedad de transmisión sexual, la cual en general, se adquiere a los 20 años de edad y la persona infectada se convierte en portadora del virus, pudiendo pasar años antes de manifestar algún síntoma, lo cual hace difícil determinar la fecha en que adquirió la infección o la persona que la contagió (en caso que la paciente haya tenido más de una pareja sexual durante su vida).
Le indicaríamos que su patología corresponde a una enfermedad de transmisión sexual, la cual en general, se adquiere a los 20 años de edad y la persona infectada se convierte en portadora del virus, pudiendo pasar años antes de manifestar algún síntoma, lo cual hace difícil determinar la fecha en que adquirió la infección o la persona que la contagió (en caso que la paciente haya tenido más de una pareja sexual durante su vida).
c) ¿Tiene Ud. la obligación de hacerlo? ¿En qué casos sería obligación?
Pensamos que debemos informar a la paciente sobre su patología, su forma de contagio, los pasos a seguir de acuerdo al resultado del examen y las expectativas en su evolución, es decir debemos desarrollar una adecuada comunicación y contacto con nuestra paciente con el fin de mostrarnos empáticos y que ella se sienta en la confianza de consultar todas sus duda, pues al tratarse de una ETS, es factible que aparezcan dudas respecto a la fidelidad dentro de la relación con su pareja, lo cual podría provocar discusiones o incluso un quiebre en la relación, por tanto es importante dar la información que la paciente solicite y asegurarnos que la forma en que la entregamos sea adecuada al nivel intelectual de ella y no causar mayor confusión.
Pregunta 2:
a) ¿Una paciente con una E.T.S., tiene más probabilidad de tener otra?
Las ETS implican un mayor riesgo de presentar otra ETS, ya que el contagio de ellas se relaciona a prácticas sexuales de riesgo, como no uso de preservativo, exponiéndose a secreciones y mucosas genitales infectadas, por tanto si hubo contagio de una ETS y su conducta sexual se mantiene sin cambios aumenta el riesgo de contagio.
a) ¿Una paciente con una E.T.S., tiene más probabilidad de tener otra?
Las ETS implican un mayor riesgo de presentar otra ETS, ya que el contagio de ellas se relaciona a prácticas sexuales de riesgo, como no uso de preservativo, exponiéndose a secreciones y mucosas genitales infectadas, por tanto si hubo contagio de una ETS y su conducta sexual se mantiene sin cambios aumenta el riesgo de contagio.
Numerosos estudios muestran una relación directa entre el número de parejas sexuales y la incidencia de ETS. A modo de ejemplo podemos mencionar que existe documentación sobre la infección concomitante de gonorrea y sífilis o sífilis y HIV.
b) ¿Esto es una ETS?
La infección por HPV es una ETS, ya que su contagio se produce al practicar relaciones sexuales sin protección, por tanto existe un contacto directo entre las mucosas genitales de los integrantes de la pareja.
Pregunta 3:
La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quien la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera ¿Qué le dice Ud.?
La paciente quiere que Ud. le explique al marido, quien la ha acompañado y se encuentra en la sala de espera ¿Qué le dice Ud.?
En este caso hablaríamos con ambos, para lo cual haríamos pasar al marido a nuestro box y le explicaríamos exactamente los mismo que se le dijo a nuestra paciente, dándole la oportunidad de preguntar sus inquietudes, ya que al tratarse de una ETS es natural que surjan dudas respecto a la fidelidad dentro de la pareja. En este punto debemos ser cuidadosos y responder sólo lo que nos consulten sin proponer nosotros el tema de la infidelidad, ya que esto puede causar graves problemas entre ellos y además no tenemos los medios para determinar el origen del contagio así como tampoco podemos determinar si existe o no infidelidad, siendo este un tema que escapa a la incumbencia del médico y es mejor aclarar las dudas de la pareja y no fomentar un problema entre ellos.
En caso que manifiesten dudas respecto a infidelidad, es importante indicarles que ambos podrían haber sido contagiados durante su vida (en caso que hayan tenido otras parejas sexuales), que ninguno de ellos debe sentirse culpable y que lo importante de la situación más que buscar culpables o recriminaciones, es ponerse en las manos de un especialista para la realización de la biopsia y mantener los controles que indique el profesional.
Pregunta 4:
La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella le pregunta: ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?
Antes de responder directamente a la pegunta, le explicaríamos que la infección por HPV se debe a más de un tipo de virus papiloma y no se trata de un solo agente infeccioso. Luego de estar seguros que la paciente entendió lo expuesto le explicaríamos que existe una vacuna disponible para esta enfermedad pero que está diseñada para prevenir el contagio de los principales virus relacionados a esta patología (HPV 16 y 18), los cuales están presentes en aproximadamente 70% de los casos de cáncer cervicouterino. Es decir existe un 30% de los casos que no son cubiertos por la vacuna. Además los estudios disponibles hasta ahora indican una efectividad a 5 años, aunque se mantienen ensayos a largo plazo para determinar su real efectividad en el tiempo. En definitiva existe una vacuna para la patología, sin embargo no tiene 100% de efectividad, pues está dirigida a los principales agentes responsables de esta enfermedad.
La paciente le comenta que para que esto no le pase a sus hijas, las desea vacunar. Ella le pregunta: ¿Existe alguna vacuna que las proteja Dr.? ¿Qué le dice Ud.?
Antes de responder directamente a la pegunta, le explicaríamos que la infección por HPV se debe a más de un tipo de virus papiloma y no se trata de un solo agente infeccioso. Luego de estar seguros que la paciente entendió lo expuesto le explicaríamos que existe una vacuna disponible para esta enfermedad pero que está diseñada para prevenir el contagio de los principales virus relacionados a esta patología (HPV 16 y 18), los cuales están presentes en aproximadamente 70% de los casos de cáncer cervicouterino. Es decir existe un 30% de los casos que no son cubiertos por la vacuna. Además los estudios disponibles hasta ahora indican una efectividad a 5 años, aunque se mantienen ensayos a largo plazo para determinar su real efectividad en el tiempo. En definitiva existe una vacuna para la patología, sin embargo no tiene 100% de efectividad, pues está dirigida a los principales agentes responsables de esta enfermedad.
También le explicaríamos que existe una vacuna que cubre contra 4 tipos de virus (HPV 6, 11, 16 y 18), sin embargo más que los tipos de virus cubiertos por la vacuna, lo importante es que la vida sexual de sus hijas sea llevada con responsabilidad, evitando prácticas sexuales que impliquen un riesgo de contagio de ETS. Además se debe informar a la paciente que la vacuna tiene mayor efectividad antes del inicio de la vida sexual, pues si esta ya comenzó es posible que su hija ya haya adquirido el virus.
Comentario
Las implicancias éticas y sociales de la vacuna HPV son un aspecto importante de mencionar, ya que al considerar su uso como medida general en el país, debe ser estudiado a fondo y considerar aspecto relevantes como efectividad a corto y largo plazo de la vacuna, características de la población expuesta al contagio y costo económico que implica, entre otros parámetros
Al respecto debemos mencionar que algunos autores consideran más adecuado realizar inversión en tamizaje, dado la falta de estudios que demuestran la efectividad de la vacuna a largo plazo y la limitada cobertura de agentes etiológicos. Además es importante realizar una adecuada información a la población objetivo y estipular quién tendrá derecho a elegir la opción de la vacuna, ya sea la propia paciente o su tutor en caso de menores de edad.
Los datos sensibles, son aquellos que se refieren a las características físicas o morales de las personas como origen racial, hábitos personales, creencias religiosas, opiniones políticas, ideologías, salud física o psíquica y vida sexual. Estos datos están normados en la ley Nº 19.628. Esta normativa determina que al utilizar datos de un paciente obtenidos en un estudio, debe ser informado sobre su objetivo, resultado y omitir en el trabajo datos que puedan identificar a la persona en estudio. Además existe la posibilidad que el paciente se oponga a la utilización de sus datos.
Los datos sensibles, son aquellos que se refieren a las características físicas o morales de las personas como origen racial, hábitos personales, creencias religiosas, opiniones políticas, ideologías, salud física o psíquica y vida sexual. Estos datos están normados en la ley Nº 19.628. Esta normativa determina que al utilizar datos de un paciente obtenidos en un estudio, debe ser informado sobre su objetivo, resultado y omitir en el trabajo datos que puedan identificar a la persona en estudio. Además existe la posibilidad que el paciente se oponga a la utilización de sus datos.
Los datos personales deben utilizarse sólo para los fines para los cuales fueron recolectados, excepto en caso de provenir de fuentes accesibles al público.
Agradecemos al Dr. Pardo quien colaboró en el análisis de este caso y compartió con nosotros su experiencia.
Es importante considerar que actualmente el valor de esta vacuna impide el acceso de toda la población a ella. En caso que una persona de bajos recursos nos pregunte si debe comprar la vacuna para sus hijas, es un dilema no fácil de resolver, ya que no podemos asegurarle que el esfuerzo económico que ella realice implicará que sus hijas estarán protejidas 100% del HPV, ya que las investigaciones actuales no nos permitén tener esa claridad a largo plazo, sin embargo, la reducción en la probabilidad de contagio de los principales agentes causantes del Ca Cervicouterino, es un medio que no podemos negar a una persona sólo por su bajo nivel económico. Independientemente de qué debamos hacer en estos casos creo que lo relevante es realizar una adecuada educación sexual a los adolescentes tanto en los hogares como en los centros educacionales.
ResponderEliminarVíctor Cares
Abordar los temas de infidelidad en los casos de ETS es yun tema delicado, que el médico debe tratar de abordar de la forma mas sutil posible. Tube una experiencia en el verano, en que un médico le afirmó directamente al paciente que su mujer lo engañaba. Creo que conductas como esa son las que debemos evitar a toda costa.
ResponderEliminarRodrigo Alliende
solo 1 concepto
ResponderEliminarEDUCACION