Caso 2: Control prenatal

Una embarazada de 37 años, cursando un embarazo de 13 semanas es llevada al servicio de urgencia en el curso de la noche. Su marido la encuentra a la vuelta del trabajo, muy alterada, llorando porque en la ecografía que se le realizó en su control de embarazo, le dijeron que tenía un riesgo alto de tener un hijo con Síndrome de Down. La paciente no solicitó que le practicaran ningún examen especial durante la ecografía ni se le pidió su consentimiento para ser informada.

El consultorio al que asiste tiene un ecógrafo nuevo, con un grupo de médicos muy competentes y en constante perfeccionamiento en un centro de referencia de medicina materno-fetal universitario.

Pregunta Nº1:

¿Sabe Ud que es "Riesgo de Aneuploidía"?

¿Qué son los marcadores de Aneuploidía?

¿Qué riesgo tiene esta paciente? ¿Sabe definir el Nº de falsos positivos en esta situación?

Aneuploidía es toda aquella alteración en el número de cromosomas en el individuo. Generalmente se producen durante la concepción cuando los pronúcleos del óvulo y el espermatozoide se juntan y uno de ellos es anormal debido a la no disyunción cromosómica que ocurre en la meiosis. Un ejemplo de aneuploidía, como vemos en este caso, es el síndrome de Down, en donde existe la no disyunción del par numero 21 de cromosomas originando un individuo con tres cromosomas 21 en lugar de dos.

El riesgo de aneuploidía se refiere a la probabilidad (en términos estadísticos) de que el producto de la concepción presente esta anomalía cromosómica con respecto a la probabilidad de la población general. El riesgo es calculado en base a parámetros clínicos y marcadores biológicos y exámenes imagenológicos complementarios, cada uno de ellos estudiado y estandarizado basándose en evidencia clínica de su utilidad predictiva.

Los marcadores de aneuploidía se definen como aquellos parámetros medibles de variada naturaleza (sonográficos, bioquímicos, clínicos, etc.) que al estar alterados con respecto a la normalidad (tanto cualitativa como cuantitativamente dependiendo del marcador) son relacionados a mayor incidencia de aneuploidía en individuos que poseen dichos marcadores. Existen marcadores que se obtienen de manera no invasiva, como es el caso de la observación de la translucencia retronucal en la ecografía de las 13 semanas o la estimación de riesgo en base a la edad materna y marcadores que se obtienen mediante métodos que implican cierto riesgo para la madre y el feto (métodos invasivos), ejemplos de estos son: biopsia de vellosidades coriales, amniocentesis y cordocentesis.

Con respecto al riesgo de la paciente debemos decir que se trata de una mujer de 37 años que además posee una ecografía anormal, recientes estudios han estimado que el método combinado para estimar riesgo de aneuploidía que incluye edad materna y translucencia retronucal posee una sensibilidad de alrededor del 74%, con una tasa de falsos positivos del 1,6%. Es decir una alta probabilidad de presentar la trisomía, considerando además que se trata de un centro con equipos de última generación y especialistas altamente competentes, sin embargo no se puede asegurar con un 100% de seguridad el diagnostico, por lo que existe la posibilidad de que nazca un bebe sano.

Pregunta Nº2:

¿Qué problemas médicos, legales, éticos, vivenciales cree Ud. que se producen asociados al caso presentado?

El principal problema que podemos observar, es la inadecuada comunicación entre el equipo médico y la paciente puesto que basándonos en el principio de autonomía la paciente tiene derecho a no ser informada con respecto a patologías del embarazo en caso de solicitarlo, en este sentido no hubo una discusión previa con la paciente para conocer su deseo de saber o no si su feto presenta alguna anomalía.

Por otro lado también se ve vulnerado el principio de no maleficencia ya que el comunicar el posible diagnostico trajo importantes consecuencias en la esfera psicológica de la paciente y, como es conocido, los estados anímicos alterados en las mujeres embarazadas pueden repercutir en el desarrollo del feto además de ocasionar otra serie de conflictos en la pareja.

También es importante destacar que habría sido importante que a la paciente se le hubiera dado consejería preconcepcional, advirtiéndole que debido a su edad existen mayores posibilidades de anomalías cromosómicas.

Además  hay que añadir que a la paciente se le debería haber ofrecido en ese momento la posibilidad de confirmar el diagnostico con técnicas complementarias, con la condición que se le explicara el procedimiento y los riesgos asociados a estos exámenes.

Finalmente al momento de comunicarle su alto riesgo para síndrome de Down se debería haber realizado algún tipo de contención emocional, dando espacio para aclarar dudas, disminuir los temores y reducir los niveles de ansiedad, aclarando que un alto riesgo en sí no es un diagnostico definitivo, sino una posibilidad. Otra opción dentro de este mismo punto es haber realizado una interconsulta psicológica para ayudar a la madre a estar preparada en caso que la sospecha de la enfermedad sea confirmada.

Pregunta Nº3:

Comente el caso con su docente ¿ Le ha ocurrido esto alguna vez? ¿ Qué hizo la paciente y qué hizo él (consejo) por la paciente?

Al comentar el caso con nuestro docente él recomienda respetar la decisión de la madre, sin embargo, en el caso de que se estime beneficioso para la madre o el feto el conocimiento de la situación el docente plantea redactar una nota para el médico tratante, explicándole la situación para que él trate de comunicarle la noticia a la paciente puesto que es él quien tiene una relación más estrecha con la paciente y puede lograr una comunicación más estrecha con ella.
Otra opción es llamar directamente al médico tratante para explicarle el caso y que él le notifique a la paciente, basados en el mismo principio de confianza, coordinando una consulta pronto.

Estas opciones por lo tanto respetarían la autonomía de la paciente y el derecho a no ser informado.

Pregunta Nº4:

¿ Que otros exámenes se pueden derivar de la presente situación clínica? ¿ Qué riesgos tienen? ¿ Qué le aconsejaría?

Como exámenes complementarios para mejorar el rendimiento de los marcadores ya considerados se puede recurrir a los exámenes invasivos, puesto que el diagnóstico de certeza del cariotipo fetal solo es posible a través de algún procedimiento invasivo, que involucra la toma de una muestra de líquido amniótico, tejido placentario o sangre fetal, estos son amniocentesis, biopsia de vellosidades coriales y cordocentesis respectivamente.

Los métodos invasivos implican un riesgo de pérdida reproductiva que se estima en alrededor del 1% por lo que es de fundamental importancia conversar con la madre acerca de estos riesgos. Lo que aconsejaríamos como grupo es discutir las opciones con la madre, saber que tan importante para ella es tener la certeza diagnostica a pesar de correr el riesgo de una complicación o si prefiere desconocer el diagnostico final  y esperar al nacimiento, por lo tanto dejaríamos la decisión final en manos de la madre quien debe tener todas las herramientas necesarias para tomar una decisión libre e informada (consentimiento informado).

Pregunta Nº5:
Comente o investigue por los siguientes conceptos:
- Iatrogenia verbal.

Entendemos por iatrogenia verbal al efecto negativo en la salud de un paciente producido por el médico mediante las palabras. La iatrogenia verbal ocurre cuando se dice lo que no debe decirse, primero cuando es falso como producto de la ignorancia, ignorancia de no saber, no tener conciencia de lo que no se sabe, segundo cuando no es oportuno, tercero cuando se carece de la empatía necesaria, cuarto cuando no se sabe usar un lenguaje metafórico comprensible para el paciente y quinto cuando no existe tiempo suficiente para que la comunicación médico/paciente pueda desarrollarse y asegurarse la comprensión por parte del paciente.

Por lo tanto se podría decir que es una especie de “efecto adverso” de la comunicación médico/paciente, efecto adverso a veces inevitable cuando es producto de la comunicación de la verdad. Este efecto adverso puede sin embargo ser minimizado con una actitud comprensiva y solidaria.

- Derecho a ser informado y derecho a no saber.

En la historia de la medicina se han dado pasos gigantes desde el paternalismo vertical hasta la participación informada del paciente, decimos entonces que actualmente los pacientes tienen derecho a ser informados, esto basándose en el principio de autonomía, fundamentalmente orientado hacia la toma de decisiones, puesto que un consentimiento informado, como su nombre lo indica, requiere que al paciente se le comunique su diagnostico, se le explique su enfermedad y que se le explique además acerca de las distintas opciones terapéuticas con las que cuenta en términos que pueda comprender.

 Sin embargo no siempre se considera que el paciente puede decirnos que no desea conocer su diagnostico, esto tiene especial importancia cuando hablamos de enfermedades para las cuales no existe tratamiento o su pronóstico es reservado, ya que el paciente sabe que sufrirá de manera importante si conoce su diagnostico y prefiere desconocerlo. Es por esto que también existe el derecho a no saber y existen ciertas ocasiones en las que se debe solicitar el consentimiento informado para la realización de exámenes diagnósticos (por ejemplo: test de VIH o marcadores genéticos para enfermedades hereditarias), en el caso analizado esta omisión constituyó principalmente el conflicto.

Bibliografía:

-http://www.scielo.org.co/pdf/rcog/v54n4/v54n4a02.pdf

-prevalencia de procedimientos invasivos en una población chilena usuaria de métodos de cribado y diagnóstico prenatal rev chil obstet ginecol 2007; 72(6): 390- 396

- http://www.errorenmedicina.anm.edu.ar/pdf/editorial18.pdf

Caso 1

Atencion de parto

Paciente de 28 años, abogada, casada, primigesta, cursando un embarazo de evolucion fisiologica de 36
semanas. Es vista por su obstetra en un control habitual y ella le recuerda que "habia una conversacion
pendiente" sobre la via del parto.
En las primeras semanas de embarazo ella le habia planteado su temor por el parto normal ya que ha tenido
que tratar profesionalmente con algunas mujeres que presentaron complicaciones producto del parto o no se les
indico a tiempo una cesarea.
Ella esta muy convencida de las capacidades de su doctor, pero el temor al parto es superior y le plantea
que de no acceder a operarla, ella cambiara de medico.

Pregunta 1: ¿Cuáles son los riesgos perinatales de un parto vaginal en comparación con la cesárea?

A pesar de no existir consenso en el mundo medico en relación a cual de los dos métodos es el ideal, si se puede decir con total seguridad que una cesárea permite: Garantizar  una mayor seguridad para el recién nacido, menor traumatismo del piso pélvico de la madre, ausencia de dolor y sufrimiento durante el proceso del parto.

En cuanto a los riesgos del parto vaginal, esta claro que el mayor riesgo esta dado en partos complicados y por lo tanto existen ciertas condiciones en que la indicación de cesárea es indiscutible. Otra complicación del PV  es la posible incontinencia urinaria a futuro  y lesiones traumáticas durante el parto.

Pregunta2: ¿Cuáles son los riesgos de una cesárea v/s un parto vaginal?

La cesárea, siendo un procedimiento quirúrgico tiene indicaciones precisas, ya que su único objetivo es asegurar la salud de la madre o su hijo. Y sólo se debe indicar cuando un parto vaginal sea riesgoso para ellos.

Algunas complicaciones de la cesárea en relación al parto vaginal son: Mayor riesgo de morbimortalidad materna,  problemas en embarazos posteriores (rotura de cicatrices uterinas, mayor riesgo de morbilidad neonatal), secuelas psicológicas adversas, para la madre y para el feto por la falta del apego inicial, entre otras.

Pregunta3: Existe algún problema ético-clínico, identifíquelo y de a conocer opiniones de médicos que les haya ocurrido esto.

Si bien, actualmente los riesgos de realizar una cesárea han disminuido considerablemente, desde el punto de vista medico, este sigue siendo un proceso con mayor riesgo de complicaciones post quirúrgico, en futuros partos e incluso riesgos fetales, por lo tanto el principio de la no maleficencia podría no estar respetándose.

Desde otra perspectiva podemos decir que esta es una paciente competente, profesional, mujer que intelectualmente y físicamente se encuentra sana, por lo tanto puede tomar la decisión de realizar o no el parto por la vía vaginal. Es decir, la autonomía de la paciente es el segundo principio en juego.

Podemos decir que si existe un problema ético clínico.

Al conversar con algunos obstetras sobre este caso, la opinión de la mayoría de ellos, es que no realizarían una cesárea que no esta debidamente indicada, por las razones antes expuestas y debido a que si llegara a suceder alguna complicación, la responsabilidad total y absoluta seria del medico tratante.

Finalmente una adecuada educación a la madre, asociada a una relación medico paciente de confianza y empática podría servir para convencer a la paciente de que los riesgos a futuro de la cesárea no valdrían la pena en relación a un parto vaginal, explicarle que actualmente la opción de la anestesia disminuye los dolores durante el parto y además que  a través de la forma natural de nacimiento se genera una mejor relación madre-hijo, el apego entre ambos se fortalece y que de querer ser madre nuevamente con el parto vaginal no tendría mayores complicaciones y con la cesárea si.

Por lo tanto los cursos a seguir serian tres posibles:

1-      Aceptar realizar la cesárea: Privilegiando el principio de autonomía por sobre los demás.

2-      Convencer a la madre de realizar parto vaginal: En esta opción se privilegiaría el principio de no maleficencia y además al ser la madre quien decida la vía de realización del parto, el principio de autonomía también seria respetado.

3-      Que la madre se vaya con otro medico que le realice la cesárea.

La decisión que tomaríamos es la 2, ya que se respeta autonomía, se respeta la no maleficencia y el parto seguiría su curso normal, evitando riesgos post quirúrgicos y a futuro innecesarios.

Post de prueba

Probando